Relevé des prises

ANNÉE 20.. - 20..

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RELEVÉ ANNUEL DES PRISES EFFECTUÉES
du 1er Juillet 20.. au 30 Juin 20..

NOM, PRÉNOM DU PIÉGEUR : .........................................................................................

NUMÉRO D'AGRÉMENT : ..............................

ADRESSE : ...........................................................................................................................

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CODE POSTAL : .................... VILLE : .........................................................................

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COMMUNES PIÉGÉES	SURFACE DU (des) TERRITOIRE(s) PIÉGÉ(s)
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